آلية عمل دوكسيبين هيدروكلوريد ليست معروفة بشكل مؤكد. وهو ليس منشطًا للجهاز العصبي المركزي ولا مثبطًا لأكسيداز أحادي الأمين. الفرضية الحالية هي أن التأثيرات السريرية ترجع، جزئيًا على الأقل، إلى التأثيرات على النشاط الأدرينالي في المشابك العصبية بحيث يتم منع تعطيل النورإبينفرين عن طريق إعادة امتصاصه إلى النهايات العصبية. تشير الدراسات التي أجريت على الحيوانات إلى أن هيدروكلوريد دوكسيبين لا يعادي بشكل ملحوظ عمل الجوانيثيدين الخافض للضغط. في الدراسات التي أجريت على الحيوانات، تم إثبات تأثيرات مضادات الكولين ومضادات السيروتونين ومضادات الهيستامين على العضلات الملساء. عند تناول جرعات سريرية أعلى من المعتاد، تم تعزيز استجابة النورإبينفرين في الحيوانات. ولم يظهر هذا التأثير في البشر.

في جرعات سريرية تصل إلى 150 ملغ يوميًا، يمكن إعطاء الدوكسيبين للإنسان بالتزامن مع الجوانيثيدين والمركبات ذات الصلة دون إعاقة التأثير الخافض لضغط الدم. عند تناول جرعات أعلى من 150 ملغ يوميًا، تم الإبلاغ عن حجب التأثير الخافض لضغط الدم لهذه المركبات.

دوكسيبين يخلو عمليا من النشوة كأثر جانبي. من سمات هذا النوع من المركبات، لم يثبت أن دوكسيبين ينتج التسامح الجسدي أو الاعتماد النفسي المرتبط بالمركبات المسببة للإدمان.

مؤشرات واستخدام دوكسيبين

يوصى باستخدام دوكسيبين لعلاج:

1. مرضى العصاب النفسي الذين يعانون من الاكتئاب و/أو القلق.

2. الاكتئاب و/أو القلق المرتبط بإدمان الكحول (لا يجوز تناوله بالتزامن مع الكحول).

3. الاكتئاب و/أو القلق المرتبط بمرض عضوي (ينبغي النظر في إمكانية التفاعل الدوائي إذا كان المريض يتلقى أدوية أخرى بشكل متزامن).

4. الاضطرابات الاكتئابية الذهانية المصاحبة للقلق بما في ذلك الاكتئاب اللاإرادي واضطرابات الهوس الاكتئابي.

تشمل الأعراض المستهدفة للعصاب النفسي التي تستجيب بشكل جيد للدوكسيبين القلق والتوتر والاكتئاب والأعراض والمخاوف الجسدية واضطرابات النوم والشعور بالذنب ونقص الطاقة والخوف والتخوف والقلق.

أظهرت التجارب السريرية أن دوكسيبين آمن وجيد التحمل حتى في المرضى المسنين. بسبب نقص الخبرة السريرية لدى الأطفال، لا ينصح باستخدام دوكسيبين في مرضى الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 12 عامًا.
موانع

يمنع استخدام دوكسيبين للأشخاص الذين أظهروا فرط الحساسية للدواء. يجب أن تؤخذ في الاعتبار إمكانية حدوث حساسية متصالبة مع ثنائي بنزوكسيبينات أخرى.

هو بطلان دوكسيبين في المرضى الذين يعانون من الجلوكوما أو الميل إلى احتباس البول. وينبغي استبعاد هذه الاضطرابات، وخاصة في المرضى الأكبر سنا.

تحذيرات

التفاقم السريري ومخاطر الانتحار
قد يعاني المرضى الذين يعانون من اضطراب الاكتئاب الشديد (MDD)، سواء البالغين أو الأطفال، من تفاقم اكتئابهم و/أو ظهور أفكار وسلوك انتحاري (الانتحار) أو تغيرات غير عادية في السلوك، سواء كانوا يتناولون أدوية مضادة للاكتئاب أم لا، وهذا قد تستمر المخاطر حتى يحدث مغفرة كبيرة. الانتحار هو خطر معروف للإصابة بالاكتئاب وبعض الاضطرابات النفسية الأخرى، وهذه الاضطرابات نفسها هي أقوى تنبئ بالانتحار. ومع ذلك، كان هناك قلق طويل الأمد من أن مضادات الاكتئاب قد يكون لها دور في التسبب في تفاقم الاكتئاب وظهور الرغبة في الانتحار لدى بعض المرضى خلال المراحل الأولى من العلاج. أظهرت التحليلات المجمعة للتجارب قصيرة المدى للأدوية المضادة للاكتئاب (SSRIs وغيرها) أن هذه الأدوية تزيد من خطر التفكير والسلوك الانتحاري (الانتحار) لدى الأطفال والمراهقين والشباب (الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 24 عامًا) المصابين بالاكتئاب الشديد. اضطراب (MDD) والاضطرابات النفسية الأخرى. لم تظهر الدراسات قصيرة المدى زيادة في خطر الانتحار عند تناول مضادات الاكتئاب مقارنة بالعلاج الوهمي لدى البالغين فوق سن 24 عامًا؛ كان هناك انخفاض في مضادات الاكتئاب مقارنة بالعلاج الوهمي لدى البالغين الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فما فوق.

شملت التحليلات المجمعة للتجارب ذات الشواهد الوهمي لدى الأطفال والمراهقين المصابين بالاضطراب الاكتئابي الرئيسي (MDD) أو اضطراب الوسواس القهري (OCD) أو الاضطرابات النفسية الأخرى ما مجموعه 24 تجربة قصيرة المدى لتسعة أدوية مضادة للاكتئاب في أكثر من 4400 مريض. شملت التحليلات المجمعة للتجارب ذات الشواهد الوهمي لدى البالغين الذين يعانون من MDD أو اضطرابات نفسية أخرى ما مجموعه 295 تجربة قصيرة المدى (متوسط مدة شهرين) لـ 11 دواءً مضادًا للاكتئاب في أكثر من 77000 مريض. كان هناك تباين كبير في خطر الانتحار بين الأدوية، ولكن هناك ميل نحو زيادة في المرضى الأصغر سنا لجميع الأدوية التي تمت دراستها تقريبا. كانت هناك اختلافات في خطر الانتحار المطلق عبر المؤشرات المختلفة، مع أعلى نسبة حدوث في MDD. ومع ذلك، كانت فروق المخاطر (الدواء مقابل الدواء الوهمي) مستقرة نسبيًا ضمن الطبقات العمرية وعبر المؤشرات. يتم توفير اختلافات المخاطر هذه (اختلاف الدواء الوهمي في عدد حالات الانتحار لكل 1000 مريض تم علاجهم)

Table 1

لم تحدث أي حالة انتحار في أي من تجارب الأطفال. كانت هناك حالات انتحار في تجارب البالغين، ولكن العدد لم يكن كافيا للتوصل إلى أي استنتاج حول تأثير المخدرات على الانتحار.

من غير المعروف ما إذا كان خطر الانتحار يمتد إلى الاستخدام طويل الأمد، أي أكثر من عدة أشهر. ومع ذلك، هناك أدلة قوية من تجارب المداومة التي تم التحكم فيها بالعلاج الوهمي على البالغين المصابين بالاكتئاب أن استخدام مضادات الاكتئاب يمكن أن يؤخر تكرار الاكتئاب.

يجب مراقبة جميع المرضى الذين يتم علاجهم بمضادات الاكتئاب لأي مؤشر بشكل مناسب ومراقبتهم عن كثب بحثًا عن التدهور السريري والانتحار والتغيرات غير المعتادة في السلوك، خاصة خلال الأشهر القليلة الأولى من دورة العلاج الدوائي، أو في أوقات تغيير الجرعة، إما الزيادات. أو يتناقص.

تم الإبلاغ عن الأعراض التالية، القلق، والإثارة، ونوبات الذعر، والأرق، والتهيج، والعداء، والعدوانية، والاندفاع، وتعذر الحركة (الأرق الحركي النفسي)، والهوس الخفيف، والهوس، لدى المرضى البالغين والأطفال الذين يعالجون بمضادات الاكتئاب لاضطراب الاكتئاب الشديد أيضًا. أما بالنسبة للمؤشرات الأخرى سواء النفسية أو غير النفسية. على الرغم من عدم إثبات وجود علاقة سببية بين ظهور مثل هذه الأعراض وتفاقم الاكتئاب و/أو ظهور الدوافع الانتحارية، إلا أن هناك قلقًا من أن مثل هذه الأعراض قد تمثل مقدمة للانتحار الناشئ.

ينبغي النظر في تغيير النظام العلاجي، بما في ذلك احتمال إيقاف الدواء، لدى المرضى الذين يكون اكتئابهم أسوأ بشكل مستمر، أو الذين يعانون من حالات انتحارية طارئة أو أعراض قد تكون مقدمة لتفاقم الاكتئاب أو الانتحار، خاصة إذا كانت هذه الأعراض حادة ومفاجئة. في البداية، أو لم تكن جزءًا من الأعراض التي يعاني منها المريض.

ينبغي تنبيه عائلات ومقدمي الرعاية للمرضى الذين يعالجون بمضادات الاكتئاب بسبب اضطراب الاكتئاب الشديد أو مؤشرات أخرى، نفسية وغير نفسية، بشأن الحاجة إلى مراقبة المرضى لظهور الانفعالات، والتهيج، والتغيرات غير العادية في السلوك، والأعراض الأخرى الموصوفة أعلاه. وكذلك ظهور حالات الانتحار، والإبلاغ فورًا عن مثل هذه الأعراض لمقدمي الرعاية الصحية. وينبغي أن يشمل هذا الرصد المراقبة اليومية من قبل الأسر ومقدمي الرعاية. يجب كتابة الوصفات الطبية الخاصة بمحلول دوكسيبين هيدروكلوريد عن طريق الفم لأصغر كمية تتوافق مع الإدارة الجيدة للمريض، وذلك لتقليل مخاطر الجرعة الزائدة.

فحص المرضى بحثًا عن الاضطراب ثنائي القطب: قد تكون نوبة الاكتئاب الكبرى هي العرض الأولي للاضطراب ثنائي القطب. من المعتقد عمومًا (على الرغم من عدم إثباته في التجارب الخاضعة للرقابة) أن علاج مثل هذه النوبة باستخدام مضاد للاكتئاب وحده قد يزيد من احتمال حدوث نوبة مختلطة/هوس في المرضى المعرضين لخطر الاضطراب ثنائي القطب. ما إذا كان أي من الأعراض الموضحة أعلاه تمثل مثل هذا التحويل غير معروف. ومع ذلك، قبل بدء العلاج بمضادات الاكتئاب، يجب فحص المرضى الذين يعانون من أعراض الاكتئاب بشكل مناسب لتحديد ما إذا كانوا معرضين لخطر الإصابة بالاضطراب ثنائي القطب؛ وينبغي أن يتضمن هذا الفحص تاريخًا نفسيًا مفصلاً، بما في ذلك التاريخ العائلي للانتحار، والاضطراب ثنائي القطب، والاكتئاب. تجدر الإشارة إلى أن Doxepin Hydroكلورide Oral Solution غير معتمد للاستخدام في علاج الاكتئاب ثنائي القطب.

الجلوكوما ذات الزاوية المغلقة: قد يؤدي توسع الحدقة الذي يحدث بعد استخدام العديد من الأدوية المضادة للاكتئاب بما في ذلك محلول دوكسيبين هيدروكلوريد الفموي إلى حدوث هجوم إغلاق الزاوية لدى مريض ذو زوايا ضيقة تشريحيًا وليس لديه عملية استئصال القزحية.

الاستخدام في طب الشيخوخة: يجب تعديل استخدام دوكسيبين في نظام جرعة مرة واحدة يوميًا في مرضى الشيخوخة بعناية بناءً على حالة المريض (انظر التحذيرات - استخدام كبار السن).

الاستخدام أثناء الحمل: تم إجراء دراسات التكاثر على الجرذان والأرانب والقرود والكلاب ولم يكن هناك أي دليل على ضرر للجنين الحيواني. ولا يعرف مدى صلتها بالبشر. نظرًا لعدم وجود خبرة لدى النساء الحوامل اللاتي تناولن هذا الدواء، لم يتم التأكد من سلامته أثناء الحمل. كان هناك تقرير عن حدوث انقطاع النفس والنعاس لدى رضيع رضيع كانت والدته تتناول دوكسيبين.

الاستخدام في مرضى الأطفال: لا ينصح باستخدام محلول دوكسيبين هيدروكلوريد عن طريق الفم لدى الأطفال دون سن 12 عامًا لأنه لم يتم تحديد الظروف الآمنة لاستخدامه.

احتياطات

معلومات للمرضى

يجب على مقدمي الوصفات الطبية أو غيرهم من المهنيين الصحيين إبلاغ المرضى وأسرهم ومقدمي الرعاية لهم بالفوائد والمخاطر المرتبطة بالعلاج بمحلول دوكسيبين هيدروكلوريد عن طريق الفم ويجب عليهم تقديم المشورة لهم في استخدامه المناسب. يتوفر دليل الدواء للمريض حول "الأدوية المضادة للاكتئاب والاكتئاب والأمراض العقلية الخطيرة الأخرى والأفكار أو الأفعال الانتحارية" لمحلول دوكسيبين هيدروكلوريد الفموي. يجب على واصف الدواء أو أخصائي الصحة إرشاد المرضى وأسرهم ومقدمي الرعاية لهم لقراءة دليل الدواء ويجب أن يساعدهم في فهم محتوياته. ينبغي منح المرضى الفرصة لمناقشة محتويات دليل الدواء والحصول على إجابات لأية أسئلة قد تكون لديهم. تتم إعادة طباعة النص الكامل لدليل الدواء في نهاية هذه الوثيقة.

يجب إخطار المرضى بالمشكلات التالية ويطلب منهم تنبيه الواصف إذا حدثت هذه المشكلات أثناء تناول محلول دوكسيبين هيدروكلوريد عن طريق الفم. يجب إخطار المرضى بأن تناول محلول دوكسيبين هيدروكلوريد عن طريق الفم يمكن أن يسبب تمدد حدقة خفيف، والذي يمكن أن يؤدي في الأفراد المعرضين للإصابة، إلى حلقة من زرق انسداد الزاوية. يكون الجلوكوما الموجود مسبقًا دائمًا تقريبًا زرق مفتوح الزاوية لأنه يمكن علاج الجلوكوما مغلقة الزاوية، عند تشخيصها، بشكل نهائي عن طريق استئصال القزحية. الجلوكوما ذات الزاوية المفتوحة ليست عامل خطر للإصابة بالجلوكوما ذات الزاوية المغلقة. قد يرغب المرضى في أن يتم فحصهم لتحديد ما إذا كانوا عرضة لإغلاق الزاوية، وأن يكون لديهم إجراء وقائي (على سبيل المثال، استئصال القزحية)، إذا كانوا عرضة لذلك.

التفاقم السريري ومخاطر الانتحار: ينبغي تشجيع المرضى وأسرهم ومقدمي الرعاية لهم على أن يكونوا في حالة تأهب لظهور القلق، والإثارة، ونوبات الهلع، والأرق، والتهيج، والعداء، والعدوانية، والاندفاع، وتعذر الحركة (الأرق النفسي الحركي)، والهوس الخفيف، والهوس تغيرات أخرى غير عادية في السلوك، وتفاقم الاكتئاب، والتفكير في الانتحار، خاصة في وقت مبكر أثناء العلاج المضاد للاكتئاب وعند تعديل الجرعة بالزيادة أو النقصان. وينبغي نصح أسر المرضى ومقدمي الرعاية لهم بالبحث عن ظهور مثل هذه الأعراض على أساس يومي، لأن التغييرات قد تكون مفاجئة. يجب الإبلاغ عن مثل هذه الأعراض إلى الطبيب المعالج للمريض أو أخصائي الرعاية الصحية، خاصة إذا كانت شديدة أو مفاجئة في البداية أو لم تكن جزءًا من الأعراض التي يعاني منها المريض.

قد تترافق مثل هذه الأعراض مع زيادة خطر التفكير والسلوك الانتحاري وتشير إلى الحاجة إلى مراقبة وثيقة للغاية وربما تغييرات في الدواء.

الاستخدام لدى الأطفال: لم يتم إثبات السلامة والفعالية لدى الأطفال (انظر التحذيرات والتحذيرات - التفاقم السريري ومخاطر الانتحار). يجب على أي شخص يفكر في استخدام Doxepin Hydroكلورide Oral Solution لدى الطفل أو المراهق أن يوازن بين المخاطر المحتملة والحاجة السريرية.

التفاعلات الدوائية: الأدوية التي يتم استقلابها بواسطة P450 2D6: يتم تقليل النشاط الكيميائي الحيوي للدواء الذي يستقلب إيزوزيم السيتوكروم P450 2D6 (ديبريسوكوين هيدروكسيلاز) في مجموعة فرعية من السكان القوقازيين (حوالي 7-10٪ من القوقازيين يطلق عليهم "المستقلبات الفقيرة") ; لا تتوفر حتى الآن تقديرات موثوقة لانتشار نشاط أيزوزيم P450 2D6 المنخفض بين السكان الآسيويين والأفارقة وغيرهم من السكان. تحتوي المستقلبات الضعيفة على تركيزات بلازما أعلى من المتوقع لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs) عند إعطائها الجرعات المعتادة. اعتمادًا على جزء الدواء الذي يتم استقلابه بواسطة P450 2D6، قد تكون الزيادة في تركيز البلازما صغيرة أو كبيرة جدًا (زيادة بمقدار 8 أضعاف في المساحة تحت المنحنى في البلازما لـ TCA).

بالإضافة إلى ذلك، فإن بعض الأدوية تمنع نشاط هذا الإيزوزيم وتجعل المستقلبات الطبيعية تشبه المستقلبات الضعيفة. قد يصبح الشخص المستقر عند تناول جرعة معينة من TCA سامًا بشكل مفاجئ عند إعطائه أحد هذه الأدوية المثبطة كعلاج مصاحب. تشتمل الأدوية التي تمنع السيتوكروم P450 2D6 على بعض الأدوية التي لا يتم استقلابها بواسطة الإنزيم (الكينيدين، السيميتيدين) والعديد من الأدوية التي تكون ركائز لـ P450 2D6 (العديد من مضادات الاكتئاب الأخرى، الفينوثيازينات، ومضادات اضطراب النظم من النوع 1C، بروبافينون وفليكاينيد). في حين أن جميع مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، على سبيل المثال، سيتالوبرام، إسيتالوبرام، فلوكستين، سيرترالين، وباروكستين، تمنع P450 2D6، إلا أنها قد تختلف في مدى التثبيط. يعتمد المدى الذي قد تسبب به تفاعلات SSRI-TCA مشاكل سريرية على درجة التثبيط والحركية الدوائية لـ SSRI المعنية. ومع ذلك، يجب توخي الحذر عند التناول المتزامن لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع أي من مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية وكذلك عند التحول من فئة إلى أخرى. من المهم بشكل خاص أن يمر وقت كافٍ قبل بدء علاج TCA في مريض يتم سحبه من فلوكستين، نظرًا لنصف العمر الطويل للوالد والمستقلب النشط (قد يكون من الضروري 5 أسابيع على الأقل).

الاستخدام المتزامن لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع الأدوية التي يمكن أن تمنع السيتوكروم P450 2D6 قد يتطلب جرعات أقل من الموصوفة عادةً لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أو الدواء الآخر. علاوة على ذلك، كلما تم سحب أحد هذه الأدوية الأخرى من العلاج المشترك، قد تكون هناك حاجة إلى جرعة زائدة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. من المستحسن مراقبة مستويات البلازما لـ TCA عندما يتم تناول TCA مع دواء آخر معروف بأنه مثبط لـ P450 2D6.

يتم استقلاب الدوكسيبين بشكل أساسي بواسطة مثبطات CYP2D6 (مع CYP1A2 وCYP3A4 كمسارات بسيطة) أو ركائز CYP2D6 (أي الكينيدين، مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية [SSRIs]) قد تزيد من تركيز الدوكسيبين في البلازما عند تناوله بشكل متزامن. يعتمد مدى التفاعل على تباين التأثير على CYP2D6. لم يتم تقييم الأهمية السريرية لهذا التفاعل مع دوكسيبين بشكل منهجي.

مثبطات MAO: تم الإبلاغ عن آثار جانبية خطيرة وحتى الوفاة بعد الاستخدام المتزامن لبعض الأدوية مع مثبطات MAO. لذلك، يجب إيقاف مثبطات MAO قبل أسبوعين على الأقل من البدء الحذر في العلاج بدوكسيبين. قد يختلف طول الوقت المحدد ويعتمد على مثبط MAO المعين المستخدم، وطول الفترة الزمنية التي تم تناوله فيها، والجرعة المعنية.

السيميتيدين: تم الإبلاغ عن أن السيميتيدين يسبب تقلبات هامة سريريًا في تركيزات مصل الحالة المستقرة لمختلف مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. ارتبطت أعراض مضادات الكولين الخطيرة (مثل جفاف الفم الشديد واحتباس البول وعدم وضوح الرؤية) بارتفاع مستويات مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في المصل عند بدء العلاج بالسيميتيدين. بالإضافة إلى ذلك، لوحظت مستويات أعلى من المتوقع من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات عند البدء بتناولها لدى المرضى الذين يتناولون السيميتيدين بالفعل. في المرضى الذين تم الإبلاغ عن أنهم يخضعون لسيطرة جيدة على مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات الذين يتلقون علاجًا متزامنًا بالسيميتيدين، تم الإبلاغ عن أن التوقف عن استخدام السيميتيدين يقلل من مستويات مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في مصل الدم ويؤثر على آثارها العلاجية.

الكحول: يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن تناول الكحول قد يزيد من الخطر الكامن في أي جرعة زائدة مقصودة أو غير مقصودة من دوكسيبين. وهذا مهم بشكل خاص في المرضى الذين قد يستهلكون الكحول بشكل مفرط.

تولازامايد: تم الإبلاغ عن حالة نقص سكر الدم الشديد لدى مريض مصاب بداء السكري من النوع الثاني، وتم الحفاظ عليه على تولازامايد (1 جم / يوم) بعد 11 يومًا من إضافة دوكسيبين (75 مجم / يوم).

النعاس: بما أنه قد يحدث النعاس مع استخدام هذا الدواء، فيجب تحذير المرضى من هذا الاحتمال وتحذيرهم من قيادة السيارة أو تشغيل الآلات الخطرة أثناء تناول الدواء. يجب أيضًا تحذير المرضى من أن استجابتهم للكحول قد تكون أقوى.

قد تسبب الأدوية المهدئة الارتباك والإفراط في التخدير لدى كبار السن؛ يجب أن يبدأ المرضى كبار السن عمومًا بجرعات منخفضة من دوكسيبين ويتم مراقبتهم عن كثب

الانتحار: نظرًا لأن الانتحار يمثل خطرًا متأصلًا في أي مريض مكتئب وقد يظل كذلك حتى يحدث تحسن كبير، فيجب مراقبة المرضى عن كثب خلال الدورة المبكرة من العلاج. يجب كتابة الوصفات الطبية بأقل كمية ممكنة.

الذهان: في حالة حدوث زيادة في أعراض الذهان أو التحول إلى أعراض الهوس، قد يكون من الضروري تقليل الجرعة أو إضافة مهدئ كبير إلى نظام الجرعات.

الاستخدام لدى كبار السن: لم يتم تحديد ما إذا كانت الدراسات السريرية الخاضعة للرقابة للدوكسيبين تتضمن أعدادًا كافية من الأشخاص الذين يبلغ عمرهم 65 عامًا وأكثر لتحديد الفرق في الاستجابة من الأشخاص الأصغر سنًا. لم تحدد التجارب السريرية الأخرى التي تم الإبلاغ عنها الاختلافات في الاستجابات بين كبار السن والمرضى الأصغر سنا. بشكل عام، يجب أن يكون اختيار الجرعة للمريض المسن حذرًا، ويبدأ عادةً عند الطرف الأدنى من نطاق الجرعات، مما يعكس التكرار الأكبر لانخفاض وظائف الكبد أو الكلى أو القلب، وما يصاحب ذلك من أمراض أو علاجات دوائية أخرى.

لم يتم تحديد مدى إفراز الكلى للدوكسيبين. نظرًا لأن المرضى كبار السن هم أكثر عرضة للإصابة بانخفاض وظائف الكلى، فيجب توخي الحذر عند اختيار الجرعة.

قد تسبب الأدوية المهدئة الارتباك والإفراط في التخدير لدى كبار السن؛ يجب أن يبدأ المرضى كبار السن عمومًا بجرعات منخفضة من دوكسيبين ويتم مراقبتهم عن كثب. (انظر التحذيرات).
 

ردود الفعل السلبية / الآثار الجانبية

ملحوظة: بعض التفاعلات الجانبية المذكورة أدناه لم يتم الإبلاغ عنها بشكل محدد عند استخدام دوكسيبين. ومع ذلك، بسبب التشابه الدوائي الوثيق بين ثلاثية الحلقات، ينبغي أخذ التفاعلات في الاعتبار عند وصف هيدروكلوريد دوكسيبين.

التأثيرات المضادة للكولين: تم الإبلاغ عن جفاف الفم وعدم وضوح الرؤية والإمساك واحتباس البول. إذا لم تهدأ مع استمرار العلاج، أو أصبحت شديدة، فقد يكون من الضروري تقليل الجرعة.

تأثيرات الجهاز العصبي المركزي: النعاس هو التأثير الجانبي الأكثر شيوعًا. وهذا يميل إلى الاختفاء مع استمرار العلاج. الآثار الجانبية الأخرى التي يتم الإبلاغ عنها بشكل غير متكرر على الجهاز العصبي المركزي هي الارتباك، والارتباك، والهلوسة، والخدر، وتشوش الحس، وترنح، وأعراض خارج الهرمية، والنوبات، وخلل الحركة المتأخر، والرعشة.

القلب والأوعية الدموية: تم الإبلاغ عن تأثيرات على القلب والأوعية الدموية بما في ذلك انخفاض ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم وعدم انتظام دقات القلب في بعض الأحيان.

الحساسية: قد يحدث في بعض الأحيان طفح جلدي، وذمة، وحساسية ضوئية، وحكة.

أمراض الدم: تم الإبلاغ عن كثرة اليوزينيات في عدد قليل من المرضى. كانت هناك تقارير عرضية عن اكتئاب نخاع العظم الذي يظهر على شكل ندرة المحببات، نقص الكريات البيض، نقص الصفيحات، وفرفرية.

الجهاز الهضمي: تم الإبلاغ عن الغثيان والقيء وعسر الهضم واضطرابات الذوق والإسهال وفقدان الشهية والتهاب الفم القلاعي. (انظر تأثيرات مضادات الكولين).

الغدد الصماء: تم الإبلاغ عن زيادة أو انخفاض الرغبة الجنسية، وتورم الخصية، والتثدي عند الذكور، وتضخم الثديين وثر اللبن عند الإناث، وارتفاع أو انخفاض مستويات السكر في الدم، ومتلازمة إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول بشكل غير مناسب عند تناول ثلاثية الحلقات.

أخرى: الدوخة، وطنين الأذن، وزيادة الوزن، والتعرق، والقشعريرة، والتعب، والضعف، والتورد، واليرقان، والثعلبة، والصداع، وتفاقم الربو، وارتفاع الحرارة (بالاشتراك مع الكلوربرومازين) تمت ملاحظتها أحيانًا كآثار ضارة.

أعراض الانسحاب: يجب أن يؤخذ في الاعتبار إمكانية ظهور أعراض الانسحاب عند التوقف المفاجئ للعلاج بعد تناول دوكسيبين لفترة طويلة. هذه لا تشير إلى الإدمان، والانسحاب التدريجي من الدواء لا ينبغي أن يسبب هذه الأعراض.

جرعة زائدة

قد تحدث الوفيات نتيجة لجرعة زائدة من هذه الفئة من الأدوية. يعد تناول الأدوية المتعددة (بما في ذلك الكحول) أمرًا شائعًا في تناول جرعة زائدة متعمدة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. وبما أن الإدارة معقدة ومتغيرة، فمن المستحسن أن يقوم الطبيب بالاتصال بمركز مكافحة السموم للحصول على المعلومات الحالية عن العلاج. علامات وأعراض التسمم تتطور بسرعة بعد تناول جرعة زائدة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. ولذلك، مطلوب مراقبة المستشفى في أقرب وقت ممكن.

المظاهر: المظاهر الحرجة للجرعة الزائدة تشمل: عدم انتظام ضربات القلب، انخفاض شديد في ضغط الدم، التشنجات، وتثبيط الجهاز العصبي المركزي، بما في ذلك الغيبوبة. تعد التغيرات في مخطط كهربية القلب، خاصة في محور QRS أو عرضه، مؤشرات هامة سريريًا للتسمم بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

قد تشمل العلامات الأخرى للجرعة الزائدة: الارتباك، اضطراب التركيز، الهلوسة البصرية العابرة، اتساع حدقة العين، الإثارة، ردود الفعل المفرطة، الذهول، النعاس، تصلب العضلات، القيء، انخفاض حرارة الجسم، ارتفاع الحرارة، أو أي من الأعراض المدرجة تحت التفاعلات العكسية.

تم الإبلاغ عن الوفيات الناجمة عن جرعة زائدة من دوكسيبين.

توصيات عامة:
عام: احصل على مخطط كهربية القلب وابدأ على الفور في مراقبة القلب. حماية مجرى الهواء للمريض، وإنشاء خط في الوريد، والبدء في تطهير المعدة. يُنصح بشدة بالمراقبة لمدة ست ساعات على الأقل مع مراقبة القلب ومراقبة علامات الجهاز العصبي المركزي أو اكتئاب الجهاز التنفسي، وانخفاض ضغط الدم، وعدم انتظام ضربات القلب و/أو كتل التوصيل، والنوبات. إذا ظهرت علامات التسمم في أي وقت خلال هذه الفترة، يوصى بالمراقبة الموسعة. هناك تقارير حالة عن مرضى يستسلمون لاضطراب النظم المميت في وقت متأخر بعد تناول جرعة زائدة. كان لدى هؤلاء المرضى أدلة سريرية على حدوث تسمم كبير قبل الوفاة، وتلقى معظمهم تطهيرًا غير كافٍ للتلوث المعدي المعوي. مراقبة مستويات الدواء في البلازما لا ينبغي أن توجه إدارة المريض.

تطهير الجهاز الهضمي: يجب على جميع المرضى المشتبه في تناولهم جرعة زائدة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات أن يخضعوا لتطهير الجهاز الهضمي. وينبغي أن يشمل ذلك غسل المعدة بكمية كبيرة يليه الفحم المنشط. إذا كان هناك ضعف في الوعي، فيجب تأمين مجرى الهواء قبل الغسيل. هو بطلان التقيؤ.

القلب والأوعية الدموية: قد تكون مدة QRS القصوى للأطراف ≥ 0.10 ثانية أفضل مؤشر على شدة الجرعة الزائدة. يجب استخدام بيكربونات الصوديوم عن طريق الوريد للحفاظ على درجة الحموضة في المصل في حدود 7.45 إلى 7.55. إذا كانت استجابة الرقم الهيدروجيني غير كافية، فيمكن أيضًا استخدام فرط التنفس. يجب أن يتم الاستخدام المتزامن لفرط التنفس وبيكربونات الصوديوم بحذر شديد، مع مراقبة متكررة لدرجة الحموضة. الرقم الهيدروجيني أكبر من 7.60 أو pCO2 أقل من 20 ملم زئبق أمر غير مرغوب فيه. قد يستجيب اضطراب النظم غير المستجيب للعلاج ببيكربونات الصوديوم/فرط التنفس لليدوكائين أو البريتيليوم أو الفينيتوين. يُمنع عمومًا استخدام مضادات اضطراب النظم من النوع 1A و1C (مثل الكينيدين، والديسوبيراميد، والبروكيناميد).

في حالات نادرة، قد يكون التروية الدموية مفيدًا في حالات عدم الاستقرار القلبي الوعائي الحادة المقاومة للعلاج لدى المرضى الذين يعانون من التسمم الحاد. ومع ذلك، فقد تم الإبلاغ عن غسيل الكلى، وغسيل الكلى البريتوني، وعمليات نقل الدم، وإدرار البول القسري بشكل عام على أنها غير فعالة في التسمم بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات.

الجهاز العصبي المركزي: في المرضى الذين يعانون من اكتئاب الجهاز العصبي المركزي، ينصح بالتنبيب المبكر بسبب احتمالية التدهور المفاجئ. يجب السيطرة على النوبات باستخدام البنزوديازيبينات، أو إذا كانت هذه الأدوية غير فعالة، يمكن استخدام مضادات الاختلاج الأخرى (مثل الفينوباربيتال والفينيتوين). لا ينصح باستخدام فيسوستيجمين إلا لعلاج الأعراض التي تهدد الحياة والتي لا تستجيب للعلاجات الأخرى، وبعد ذلك فقط بالتشاور مع مركز مراقبة السموم.

المتابعة النفسية: نظرًا لأن الجرعة الزائدة غالبًا ما تكون متعمدة، فقد يحاول المرضى الانتحار بوسائل أخرى خلال مرحلة التعافي. قد تكون الإحالة النفسية مناسبة.

إدارة طب الأطفال: مبادئ إدارة الجرعات الزائدة لدى الأطفال والبالغين متشابهة. يوصى بشدة أن يقوم الطبيب بالاتصال بمركز مكافحة السموم المحلي للحصول على علاج محدد للأطفال.

الجرعة والإدارة دوكسيبين

بالنسبة لمعظم المرضى الذين يعانون من مرض خفيف إلى متوسط الخطورة، يوصى بجرعة يومية تبدأ من 75 ملغ. يمكن بعد ذلك زيادة الجرعة أو إنقاصها على فترات زمنية مناسبة ووفقًا للاستجابة الفردية. نطاق الجرعة الأمثل المعتاد هو 75 مجم / يوم إلى 150 مجم / يوم.

في المرضى المصابين بأمراض خطيرة قد تكون هناك حاجة لجرعات أعلى مع زيادة تدريجية لاحقة إلى 300 ملغ / يوم إذا لزم الأمر. نادرا ما يتم الحصول على تأثير علاجي إضافي بتجاوز جرعة 300 ملغ / يوم.

في المرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة جدًا أو أعراض عاطفية مصاحبة لمرض عضوي، قد تكون الجرعات الأقل كافية. تمت السيطرة على بعض هؤلاء المرضى بجرعات منخفضة تصل إلى 25 إلى 50 ملغ / يوم.

يمكن إعطاء الجرعة اليومية الإجمالية من دوكسيبين على جدول جرعات مقسم أو مرة واحدة في اليوم. إذا تم استخدام جدول مرة واحدة في اليوم، فإن الجرعة القصوى الموصى بها هي 150 ملغ / يوم. يمكن إعطاء هذه الجرعة عند النوم. التأثير المضاد للقلق واضح قبل التأثير المضاد للاكتئاب. قد لا يكون التأثير الأمثل المضاد للاكتئاب واضحًا لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع.
كيف يتم توفير دوكسيبين

يتوفر Doxepin Hydroكلورide Oral Solution USP (المركز) في زجاجات سعة 120 مل (NDC 54838-512-40) مع قطارة مصاحبة تمت معايرتها عند 5 مجم، و10 مجم، و15 مجم، و20 مجم، و25 مجم. يحتوي كل مل على هيدروكلوريد دوكسيبين ما يعادل 10 ملغ من دوكسيبين. مباشرة قبل تناول هذا الدواء، قم بتخفيف كل جرعة بحوالي 120 مل (4 أونصات) من الماء أو الحليب الكامل أو منزوع الدسم أو عصير البرتقال أو الجريب فروت أو الطماطم أو البرقوق أو الأناناس. دوكسيبين هيدروكلوريد Oral Solution USP (المركز) غير متوافق فعليًا مع عدد من المشروبات الغازية. بالنسبة للمرضى الذين يحتاجون إلى علاج مضاد للاكتئاب والذين يخضعون للميثادون، يمكن خلط Doxepin Hydroكلورide Oral Solution USP (المركز) وشراب الميثادون معًا مع Gatorade® أو عصير الليمون أو عصير البرتقال أو ماء السكر أو Tang® أو الماء، ولكن ليس مع عصير العنب. لا ينصح بإعداد وتخزين التخفيفات السائبة.

التخزين الموصى به

يُخزن في درجة حرارة 20 درجة -25 درجة مئوية (68 درجة -77 درجة فهرنهايت)؛ الرحلات المسموح بها إلى 15 درجة -30 درجة مئوية (59 درجة -86 درجة فهرنهايت) (انظر درجة حرارة الغرفة التي تسيطر عليها جامعة جنوب المحيط الهادئ).