الأعراض

ربما لا يَختبر بعض المُصابين بأمراض الصمام التاجي أي أعراض لعدة سنوات. علامات وأعراض ارتجاع الصمام المترالي، التي تعتمد على شدة ومدى سرعة تدهور الحالة، يمكن أن تتضمن:

• سماع أصوات القلب غير الطبيعية (أصوات خشخشة القلب) بواسطة سماعة الطبيب
• ضيق النفس، خاصة عندما تكون نشيطًا جدًّا، أو عندما تكون مستلقيًا
• الإرهاق
• خفقان القلب - أحاسيس دقات قلب سريعة ورفرفة
• تورم القدمين أو الكاحلين

غالبًا ما يكون ارتجاع الصمام الميترالي (الصمام التاجي) بسيطًا ويزداد ببطء. قد لا تظهر عليك أعراض لسنوات عديدة ولا تدرك أن لديك هذا المرض، وقد لا يتفاقم.

قد يشك طبيبك أنك مصاب بارتجاع الصمام المترالي لأول مرة عند اكتشاف نفخة قلبية. ومع ذلك، في بعض الأحيان، تتفاقم المشكلة بسرعة، وقد تشعر بظهور مفاجئ لعلامات وأعراض شديدة.

متى تزور الطبيب

إذا سمع الطبيب صوت النفخة القلبية أثناء استماعه لقلبك بالسماعة الطبية، فقد يوصي بزيارة طبيب القلب وفحص مُخطَّط صدى القلب. إذا ظهرت عليك أعراض قد تكون بسبب ارتجاع الصمام المترالي أو مرض آخر في القلب، زر طبيبك على الفور. في بعض الأحيان تكون العلامات الأولى هي في الواقع مضاعفات ارتجاع الصمام المترالي، بما في ذلك فشل القلب، وهي حالة تحدث عندما لا يستطيع قلبك ضَخَّ كمية الدم التي تكفي احتياجات الجسم.

الأسباب

يحتوي القلب على أربعة صمامات تحافظ على تدفق الدم في الاتجاه الصحيح. تتضمن هذه الصمامات الصمّام التاجي والصمّام ثلاثي الشرفات والصمّام الرئوي والصمّام الأورطي. يتكون كل صمام من طيات (وريقات أو شُرف) تفتح وتغلق مرة واحدة في أثناء كل نبضة قلب. في بعض الأحيان، لا تفتح الصمامات أو تغلق بشكل صحيح، الأمر الذي يؤدي إلى تعطيل تدفق الدم من قلبك إلى جسمك.

في قلس الصِّمام التاجي، لا يُغلَق الصِّمام بين غرفة القلب اليُسرى العُليا (الأُذين الأيسر) وغرفة القلب اليُسرى السُّفلية (البُطين الأيسر) بإحكام، ممَّا يتسبَّب في تسرُّب الدم إلى الخلف في الأُذَين الأيسر (قلس).

عوامل الخطر

هناك عوامل متعددة قد تزيد خطر الإصابة بارتجاع الصمام المترالي، وهي:

• تاريخ مرضي من تدلي الصمام المترالي أو تضيقه. ومع ذلك، فلا تعني الإصابة بأيٍّ من تلك الأمراض أنك ستصاب بارتجاع الصمام المترالي بالضرورة. ويزيد أيضًا التاريخ العائلي للإصابة بارتجاع الصمام المترالي من فرصة إصابتك بالمرض.
• النوبة القلبية. يمكن للنوبة القلبية أن تتلف قلبك بما يؤثر على وظيفة الصمام المترالي.
• أمراض القلب. يمكن أن تؤدي بعض أنواع أمراض القلب، كمرض الشريان التاجي، إلى الإصابة بارتجاع الصمام المترالي.
• استخدام أدوية محددة. الأشخاص الذين يتناولون أدوية تحتوي على الإيرجوتامين (كافيرجوت وميجرجوت) والأدوية المماثلة التي تُستخدم في علاج داء الشقيقة معرضون بشكل أكبر للإصابة بارتجاع الصمام المترالي. وقد لوحظت مشكلات مماثلة في حالة مثبطات الشهية مثل الفينفلورامين والديكسفينفلورامين، وهما لم يعودا يُباعان.
• الإصابة بالعدوى مثل التهاب الشغاف والحمى الروماتيزمية. يمكن أن يتسبب الالتهاب الذي يسببانه في تلف الصمام المترالي.
• أمراض القلب الخِلقية. يُولد بعض الناس بصمام مترالي غير طبيعي ومعرض للارتجاع.
• العمر. سيُصاب الكثير من الناس مع وصولهم لمرحلة منتصف العمر بإحدى درجات ارتجاع الصمام المترالي كنتيجة للتدهور الطبيعي للصمام.

المضاعفات

عندما تكون الحالة متوسطة أو خفيفة، فلا يتسبَّب ارتجاع الصمام المترالي عادةً في حدوث أي مشاكل. ومع ذلك، فإن ارتجاع الصمام المترالي يمكن أن يؤدي إلى حدوث مضاعفات تشمل ما يلي:

• الفشل القلبي. يحدث قصور القلب عند عدم تمكُّن القلب من ضخ كمية كافية من الدم تفي باحتياجات جسمك. يمثِّل ارتجاع الصمام المترالي الشديد ضغطًا إضافيًّا على القلب؛ لأنه في ظل ضخ الدم عكسيًّا، تكون هناك كمية دم أقل تتقدم للأمام مع كل نبضة. يصبح البطين الأيسر أكبر، ويضعف في حالة عدم علاجه. وهذا يمكن أن يؤدي إلى قصور القلب.

  وأيضًا يتزايد الضغط في رئتيك؛ مما يؤدي إلى تراكم السوائل، ومن ثم إجهاد الجانب الأيمن من القلب.

• الرجفان الأذيني. قد يؤدي تمدُّد وتضخُّم الأذين الأيسر للقلب إلى عدم انتظام ضربات القلب، وفيه تنبض الغرف العلوية لقلبك بطريقة فوضوية وسريعة. يمكن أن يسبِّب الرجفان الأذيني جلطات دموية، ويمكن أن تنفصل عن قلبك وتنتقل إلى أجزاء أخرى من جسمك مسبِّبة مشاكل خطيرة، مثل السكتة الدماغية، وذلك في حال كانت الجلطة تسد وعاءً دمويًّا في دماغك.
• ارتفاع الضغط الرئوي. إذا كنت مصابًا بارتخاء الصمام التاجي على المدى الطويل دون علاج، أو بقلس تاجي لا يُعالَج بالشكل الصحيح، عندئذ يمكن أن تشعر بنوع من ارتفاع ضغط الدم يؤثر على الأوعية الموجودة في الرئتين (ارتفاع ضغط الدم الرئوي). يمكن أن يؤدي الصمام التاجي السَّرِب إلى زيادة الضغط في الأذين الأيسر؛ مما قد يؤدي في النهاية إلى الإصابة بارتفاع ضغط الدم الرئوي. وهذا يمكن أن يؤدي إلى فشل القلب على الجانب الأيمن من القلب.

التشخيص

سوف يسألكَ الطبيب عن التاريخ المرضي لكَ، والتاريخ المرضي للعائلة مع أمراض القلب. سوف يُجري لكَ طبيبكَ الفحص البدني الذي يتضمَّن الاستماع لقلبكَ باستخدام سماعة الطبيب. يُنْتِج ارتجاع الصمام المترالي صوت تسرُّب الدم للخلف من خلال الصمام المترالي (نفخة القلب).

ثم يُقرِّر طبيبكَ الاختبارات اللازمة للتشخيص. قد تُحال إلى طبيب القلب والأوعية الدموية للاختبار.

الاختبارات

تتضمن الاختبارات الشائعة لتشخيص قصور الصمام المترالي:

• مخطَّط صدى القلب. هذا الاختبار شائع الاستخدام لتشخيص قصور الصمام المترالي. في هذا الاختبار، تُصدر الموجات الصوتية الموجهة إلى قلبكَ، من جهاز يشبه العصا (تِرْجام) معلق على صدركَ، يَعرض صور فيديو لقلبكَ وهو قيد الحركة.

  هذا الاختبار يقيِّم هيكل قلبكَ، والصمام المترالي، وتدفُّق الدم خلال قلبكَ. يساعد إجراءُ تخطيط صدى القلب الطبيبَ في إلقاء نظرة عن قرب على صمامات القلب ومدى عملها بشكل جيد. ربما يَستخدم الأطباء أيضًا مخطط صدى القلب الثلاثي الأبعاد.

  يُمكِن للأطباء إجراء نوع آخر من تخطيط صدى القلب يُسمَّى مخطَّط صدى القلب عبر المَرِيء. في هذا الاختبار، يتصل محوِّل للطاقة صغير بطرف أنبوب موضوع بأسفل المريء، والذي يسمح بإلقاء نظرة عن قرب على الصمام المترالي أكثر مما يقوم به مخطط صدى القلب الثلاثي الأبعاد.

• مخطط كهربية القلب (ECG). تقيس الأسلاكُ (الأقطاب) المعلقة على رفادات لاصقة على الجلد النبضاتِ الكهربائية الصادرة من قلبكَ. يُظْهِر مخطَّط صدى القلب، حجرات القلب المتضخِّمة، ومرض القلب، واضطراب نظم القلب.
• تصوير الصدر بالأشعة السينية. يساعد هذا الطبيبَ في تحديد هل كان الأُذين الأيسر أو البُطين الأيسر متضخمًا — مؤشرات محتمَلة لقصور الصمام المترالي — وحالة رئتيكَ.
• التصوير بالرنين المغناطيسي على القلب. يستخدِم التصوير بالرنين المِغناطيسي مجالًا مغناطيسيًّا وأشعة الراديو لعكس صورة تفصيلية لقلبك. قد يتم استخدام هذا الاختبار لتحديد مدى حدة حالتكَ وتقييم حجم ووظيفة الغرفة اليسرى المنخفضة للقلب (البُطين الأيسر).
• الفحص بالتصوير المقطعي (CT) للقلب. ربما يحدِّد تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي CT للصدر والبطن والحوض قابليتكَ للترشح للاستفادة من علاج الصمام المترالي بواسطة الروبوت.
• تمارين أو اختبارات جهد القلب. تُساعِد اختبارات الجهد المختلفة في قياس درجة تحمُّلك للنشاط ،ومراقبة تجاوُب قلبكَ مع المجهود البدني. إذا كنتَ غير قادر على ممارسة الرياضة، فيمكن استخدام الأدوية لمحاكاة تأثير ممارسة الرياضة على قلبكَ.
• القسطرة القلبية. هذا الاختبار غير شائع الاستخدام لتشخيص قصور الصمام المترالي. في هذه التقنية الطفيفة التوغل، يمرِّر الطبيب أنبوبًا رفيعًا (قسطرة) عبر الأوعية الدموية في الذراع أو الفخذ إلى شريان مؤدٍّ للقلب، ويَحقن الصبغة في القسطرة حتى تُعزِّز الشرايين وتصبح مرئية في أشعة إكس. يُمدُّ هذا الإجراءُ الطبيبَ بصورة واضحة للشرايين وأداء القلب. ويُمكِن أيضًا قياس ضغط الدم داخل الحجرات.

المراحل

بعد أن يؤكد الاختبار تشخيص الإصابة بأمراض الصمام التاجي أو غيره من أمراض صمامات القلب ، قد يخبرك مقدم الرعاية الصحية بمرحلة المرض. يساعد التدريج في تحديد العلاج الأنسب.

تعتمد مرحلة مرض صمام القلب على العديد من الأشياء ، بما في ذلك الأعراض ، وشدة المرض ، وبنية الصمام أو الصمامات ، وتدفق الدم عبر القلب والرئتين.

ينقسم مرض صمام القلب إلى أربع مجموعات أساسية:

    المرحلة أ: في خطر. عوامل الخطر لمرض صمام القلب موجودة.
    المرحلة ب: تقدمية. مرض الصمام خفيف أو معتدل. لا توجد أعراض على صمام القلب.
    المرحلة ج: أعراض شديدة. لا توجد أعراض على صمام القلب ، لكن مرض الصمام يكون شديدًا.
    المرحلة د: أعراض شديدة. مرض صمام القلب شديد ويسبب الأعراض.

توقعات

يختلف مدى جودة أداء الشخص بعد تشخيص إصابته بارتجاع الصمام الميترالي. تعتمد التوقعات (التكهن) لقلس الصمام التاجي على:

    سبب مرض الصمام التاجي
    مرحلة مرض صمام القلب
    شدة التسرب (قلس)
    ما هي مدة استمرار الحالة (المدة)

يحتاج حوالي واحد من كل 10 أشخاص مصابين بارتجاع الصمام التاجي المزمن بسبب التدلي إلى جراحة لإصلاح الصمام أو استبداله.

العلاج

يعتمد علاج قلس الصمام التاجي على درجة شدة حالتك، وما إذا كان لديك علامات وأعراض، وما إذا تفاقمت حالتك الصحية. ويهدف العلاج إلى تحسين أداء وظائف القلب، وتقليل العلامات والأعراض، وتجنب حدوث مضاعفات في المستقبل.

سيقدم لك الرعاية طبيبٌ مدرَّب على التعامُل مع أمراض القلب (طبيب القلب). إذا كنت مصابًا بقلس الصمام التاجي، ضع في اعتبارك العلاج في مركز طبي يضم فريقًا متعدد التخصُّصات من الأطباء والعاملين في المجال الطبي مدرَّبًا وذا خبرة في تقييم أمراض صمام القلب وعلاجها. سيَعمل ذلك الفريق معك عن كثب؛ لتحديد العلاج الأنسب لحالتك.

الأدوية

قد يصف طبيبك دواءً لعلاج الأعراض، على الرغم من أنَّ الدواء لا يمكنه علاج ارتداد الصمام التاجي.

قد تشمل الأدوية:

• مدرَّات البول. يمكن لهذه الأدوية أن تخفِّف من تراكم السوائل في رئتيك أو رجليك، والتي يمكن أن تصاحب ارتداد الصمام التاجي.
• مضادات التخثُّر. قد تساعد هذه الأدوية في منع تجلط الدم، ويمكن استخدامها إذا كنتَ تعاني من الرجفان الأذيني.
• أدوية ضغط الدم المرتفع. يزيد ارتفاع ضغط الدم من حدة ارتداد الصمام التاجي، لذلك إذا كنت تعاني من ارتفاع ضغط الدم، فقد يصف لك الطبيب دواءً للمساعدة في خفضه.

الجراحة

قد يحتاج الصمام المترالي إلى الإصلاح أو الاستبدال. قد يوصي الأطباء بإجراء إصلاحٍ أو استبدال للصمام المترالي حتى وإن كنت لا تعاني من أعراض؛ لأن هذا قد يمنع حدوث مضاعفات كما يفيد في تحسين النتائج. إذا كنتَ في حاجة إلى إجراء جراحة لتصحيح مشكلةٍ أخرى بالقلب، فقد يقوم الطبيب بإصلاح أو استبدال الصمام المترالي المصاب في نفس الوقت.

تُجرى جراحة الصمام المترالي عادة من خلال قطع (شَق) في الصدر. وفي بعض الأحيان، يُجري الأطباء جراحة القلب طفيفة التوغل، والتي تتضمَّن استخدام شقوق أصغر من تلك المستخدَمة في جراحات القلب المفتوح.

قد يُجري الأطباء في بعض المراكز الطبية جراحة القلب بمساعدة الروبوت، وهو نوع من جراحات القلب طفيفة التوغُّل. في هذا النوع من الجراحة، يعرض الجراحون القلب في صورة مكبرة عالية الدقة ثلاثية الأبعاد على شاشة فيديو ويستخدمون أذرُعًا آلية لمحاكاة مناورات معينة تُستخدَم في جراحات القلب المفتوح.

سيُناقش معك الطبيب ما إذا كان إصلاح الصمام المترالي أم استبداله هو أنسب علاج لحالتك. قد يُقيمك الطبيب أو الطبيبة أيضًا لتحديد ما إذا كنت مؤهلًا لإجراء جراحة قلب طفيفة التوغل أم جراحة قلب مفتوح.

قد يُوصي الأطباء غالبًا بإصلاح الصمام المترالي؛ لأنه يُحافظ على صمامك، وكذلك قد يُحافظ على وظائف القلب. ومع ذلك، إذا كان إصلاح الصمام المترالي غير ممكن، فقد يحتاج الأطياء لإجراء عملية استبدال للصمام.

تتضمن خيارات الجراحة:

إصلاح الصمام المترالي

يُمكِن للجرَّاحين إصلاح الصمام بواسطة إعادة توصيل السدائل (الشرفات)، واستبدال الحبال التي تدعم الصمام، أو إزالة الأنسجة الزائدة بالصمام، بحيث تستطيع الشرفات الغلق بإحكام. قد يُشدِّد الجراحون غالبًا الحلقة حول الصمام أو يُدَعِّموها (الحلقة) من خلال زرع حلقة اصطناعية (عصابة لرأب حلقة الصمام).

قد يَستخدِم الأطباء أنابيب طويلة، ورفيعة (القسطرة) لإصلاح الصمام المترالي في بعض الحالات. في إجراء القسطرة الواحدة، يُدخِل الأطباء القسطرة مع مِشْبَك في شريان في الفخذ، ومن ثم يُوجَّه إلى الصمام المترالي. يَستخدِم الأطباء المِشبك لإعادة تشكيل الصمام. يَتَناسَب هذا الإجراء مع الأشخاص الذين لديهم أعراض حادَّة من ارتجاع الصمام المترالي، والأشخاص غير المرشحين للجراحة، أو الذين لديهم مخاطر جراحية عالية.

في إجراء آخر، قد يُصلِح الأطباء صمامًا متراليًّا سَبَق استبداله ولكنه يسرِّب من خلال إدخال جهاز لسدِّ التسرُّب.

نمط الحياة والعلاجات المنزلية

قد يقترح طبيبك إدخال العديد من التغييرات في نمط الحياة الصحية للقلب في حياتك، بما في ذلك:

• الحفاظ على التحكم في ضغط الدم. التحكم في ارتفاع ضغط الدم أمر مهم إذا كنت تعاني من ارتداد الصمام التاجي.
• تناوَل نظامًا غذائيًّا مفيدًا لصحة القلب. الغذاء لا يؤثر بشكل مباشر على ارتداد الصمام التاجي. لكن اتباع نظام غذائي صحي قد يساعد في منع أمراض القلب الأخرى، التي يمكن أن تضعف عضلة القلب. تناول الأطعمة التي تحتوي على نسبة منخفضة من الدهون المشبعة وغير المشبعة، والسكر، والملح، والحبوب المكررة مثل الخبز الأبيض. تناول مجموعة متنوعة من الخضروات، والفواكه، والحبوب الكاملة، والبروتينات، مثل اللحوم الخالية من الدهون، والأسماك، والمكسرات.
• الحفاظ على وزن صحي. حافظ على وزنك ضمن النطاق الموصى به من قبل طبيبك.
• الوقاية من التهاب الشغاف العدوائي. إذا كنت قد خضعتَ سابقًا لجراحة استبدال صمام القلب، فقد يوصي لك طبيبكَ بتناول المضادات الحيوية قبل إجراءات طب الأسنان لمنع حدوث عدوى تُسمَّى التهاب شِغاف القلب. استشر طبيبكَ أو طبيبتكَ لمعرفة ما إذا كان ينصح بتناول المضادات الحيوية قبل إجراءات طب الأسنان.
• تقليل تعاطي الكحول. يمكن أن يسبب تعاطي الكحول بكثرة عدم انتظام ضربات القلب، ويمكن أن يزيد الأعراض سوءًا. كما أنَّ الإفراط في تناول الكحوليات يمكن أن يسبب اعتلال عضلة القلب، وهي حالة من ضعف عضلة القلب تؤدي إلى قلس التاجي. اسأل طبيبك عن آثار شرب الكحول.
• تجنب التبغ. إذا كنت تدخن، فأقلع عن التدخين. اسأل طبيبك عن الموارد التي تساعدك على الإقلاع عن التدخين. قد يكون الانضمام إلى مجموعة دعم مفيدًا.
• الحصول على نشاط بدني منتظم. يعتمد طول وقتك في ممارسة الرياضة على سوء حالتك وكثرة التمرين. اسأل طبيبك للحصول على إرشادات قبل البدء في ممارسة الرياضة، وخاصةً إذا كنتَ تفكر في الرياضة التنافسية.
• رؤية طبيبك بانتظام. عليكَ بإنشاء جدول تقييم منتظم مع طبيب القلب، أو مزوِّد الرعاية الصحية الأولية. أخبر طبيبك إذا كان لديك أي تغييرات في علاماتك أو أعراضك.

إذا كنتِ امرأةً تعانين من ارتداد الصمام التاجي، فمن المهم التحدث إلى طبيبك قبل الحمل. الحمل يجعل القلب يعمل بصعوبة أكثر. يعتمد تحمل القلب المصاب بارتخاء الصمام التاجي لهذا العمل الإضافي على درجة الارتخاء، ومدى ضخ قلبك. يجب الخضوع للإشراف الطبي من جانب طبيب القلب، وطبيب التوليد طوال فترة الحمل وبعد الولادة.

التحضير من أجل موعدك الطبي

إذا كنت تعتقد أنك مصاب بقلس الصمام المترالي، فحدد موعدًا لرؤية طبيبك. يَرِد فيما يلي بعض المعلومات للمساعدة في الاستعداد للموعد الطبي المحدد لَك.

ما يمكنك فعله؟

• كن على علم بتعليمات ما قبل الموعد الطبي. عند حجز موعد طبي، اسأل عما إذا كان هناك أي شيءٍ ينبغي عليك فعله مقدمًا.
• اكتب أعراضك، بما في ذلك الأعراض التي قد تبدو غير مرتبطة بقلس الصمام التاجي.
• اكتبْ معلوماتكَ الشخصية الأساسية، بما في ذلك التاريخ العائلي لمرض القلب، وعيوب القلب، والاضطرابات الوراثية، والسكتة الدماغية، وارتفاع ضغط الدم أو داء السكري، وأي مرض من أمراض الإجهاد الرئيسية أو أي تغييرات حديثة في الحياة.
• أَعِدَّ قائمة بجميع الأدوية، والفيتامينات، والمكملات الغذائية التي تتناولها.
• اصطحِب أحدَ أفراد العائلة أو الأصدقاء إلى مَوعدك، إنْ أمكَن. الشخص الذي يُرافقك يُمكن أن يُساعدك في تذكر المعلومات التي تلقيتها.
• كن مستعدًّا لمناقشة نظامك الغذائي وعادات ممارسة الرياضة. إذا كنت لا تتبع نظامًا غذائيًّا أو ليس لديك نظام متبع لممارسة التمارين، فاستعد للتحدث مع الطبيب عن جميع التحديات التي قد تُواجهها عند البدء.
• دوِّنْ أسئلتك لطرحها على طبيبك.

بالنسبة لمرض قلس الصمام التاجي، تتضمن بعض الأسئلة المهمة التي يَجب طرحها على طبيبك ما يلي:

• ما السبب المرجِّح لظهور الأعراض أو الحالة التي أعاني منها؟
• ما الأسباب الأخرى المحتملة للأعراض أو الحالة التي أعانيها؟
• ما الفحوصات التي أحتاج إلي إجرائها؟
• ما العلاج الأفضل؟
• ما البدائل للطريقة العلاجية الأوَّليَّة التي تقترحها؟
• أنا لديَّ حالاتٌ صحيَّةٌ أخرى. كيف يمكنني إدارة هذه الحالات معًا على النحو الأفضل؟
• هل هناك قيود ينبغي عليَّ اتباعها؟
• هل ينبغي عليَّ استشارة مختصٍّ؟
• إذا احتجت لجراحة، فمن الجراح الذي تُوصي به لإصلاح الصمام التاجي؟
• هل يوجد دواء بديل من نفس نوعية الدواء الذي تصفه؟
• هل هناك أي منشورات أو مطبوعات أخرى يمكنني أخذها معي؟ ما المواقع الإلكترونية التي تَنصحُني بها؟

لا تتردَّدْ في طرح أي أسئلة أخرى لديك.

ما يمكن أن يقوم به الطبيب

من المرجَّح أن يطرح عليك طبيبك عددًا من الأسئلة، بما في ذلك:

• متى بدأت الأعراض تظهر عليك؟
• هل أعراضُك مُستمرَّة أم عرَضِية؟
• إلى أي مدًى تفاقمت الأعراض؟
• ما الذي يُحسِّن من أعراضكَ، إن وُجد؟
• ما الذي يجعَل أعراضَك تزداد سُوءًا، إن وُجِد؟

الأقسام التي تعالج هذه الحالة

    أمراض القلب لدى الأطفال
    جراحة القلب والأوعية الدموية
    جراحة قلب الأطفال
    طب القلب والأوعية الدموية

1. Interventional Cardiologist
2. Echocardiographer
3. Cardiologist